Capsules 7 – ‏Electrosurgery : principles & physics of monopolar diathermy

‎موضوع فى منتهى الاهميه فتح بطن او منظار
للاسف معلوماتنا ناقصه فيه جدا جدا انا حضرت قبل كده مؤتمر يومين كاملين عن Electrosurgery !

خد بالك من الآتي :

١- التيار الكهربائي اللي بنستعمله اسمه Alternating Current

 – يعنى إلكترونات رايحه جايه ينتج عنها طاقه لها اثار مختلفه علشان اخد الـ Thermal Effect بس محتاجه يكون فوق الـ 10 K Hz علشان كده جهاز الدياثرمى اسمه High frequency electric unit

٢- عايزين نميز ما بين كام كلمه مهمين جدا :

Coagulation : 60-70’
Scientifically : Glucose is converted into collagen then shrink of collagen.

عمليا : فيه Spurtor بيجيب دم مسكته بالداثرمى لسعته وقف ما مسكتش حاجه تانيه ولا قطعت ..

Desication : 100’
Scientifically: Cellular fluid vaporization & shrink of coagulum.

عمليا : مسكت حته بالدياثرمى كويس و فضلت مده لحد ما أبيضت تماما بعدها قصيت بمقص

Cutting : 100′
Scientifically: vaporization then cutting

عمليا : تقطع الانسجه باستعمال الـ Cutting mode

(Carbonization : 200 الدنيا بقت سوده و ده غلط و يدل على انك طولت بدون اى لازمه)

٣-ايه الفرق ما بين monopolar & bipolar

Monopolar :
– Electron pass from generator to instrument to body THEN return electrode (الأرضى ) then again to generator body of the patient is part of the circuit.
– May be cutting or coagulation.
– More risky.

Bipolar :
– Electrons pass between the two blades of the instrument body of the patient is not in the circuit.
– More safe.

٤-خد بالك من كام نقطه بعد ما قريت ٣ :

• الـ Bipolar مَش محتاج ارضى عيب لو قلت هو الأرضى واصل ولا لا علشان تستعمل bipolar.
• الـ Bipolar مفروض يتجرب يتجرب ازاى ؟ شاشه مبلوله بمحلول ملح تمسكها بالاله و بعدين تدوس الدواسه هتلاقيها سخنت و فيه بخار بيطلع. (لازم تبقى مبلوله ب ionic solution).
• الـ Monopolar لازم يتجرب ؟ لا و لو هتجربه يبقى على Fundus of uterus لسعه بسيطه لو جيت تجربه بره ، معنى كده ايه ؟؟ انك مَش فاهم بيشتغل ازاى  و هتضحك الفنى عليك.
• اله الـ Bipolar ممكن تتفتح و تشتغل بيها كده علشان تعمل بيها Surface coagulation.
• اله الـ Monopolar لو فتحتها مَش هتشتغل.

٥- الأرضى بيتحط ازاى و فين ؟ ( Figure 2 )

Must be bulky area the nearest to place of surgery Why bulky : to decrease resistance & increase surface of spread .. hence decrease risk of unwanted thermal effects .

يبقى فى شغلنا نحط الأرضى على فخد المريضه او buttocks ما تسيبش الفنى يحط الأرضى على الtibia او ايديها يوم ما يحصل diathermy burn انت لللى هتاخد حكم مَش الفنى.

٦-ايه الفرق ما بين الcoagulation & cutting mode

Cutting mode :

• Low intensity (unlike our belief).
• Continuous.
• Better in coagulation ( زى ما سمعت).
• Cutting is NON TOUCH !

يعنى ايه ؟؟ دوس الدواسه الصفرا الاول و بعدين المس الأنسجة و هى مشدوده .. هتلاقيها اتقطعت علطول .. لو لمست الاول هتلاقيها تنتش معاك فى الاول لحد ما تبدأ تقطع

Cutting mode : is non touch : cutting
Cutting + touch : coagulation : better than coagulation mode
Coagulation mode + touch : best for dessication
Coagulation + non touch : (spray mode in the generator ): flugeration (spray) for surface oozing

بعد ما فهمنا ازاي Monoplar بيشتغل لازم نفهم أن استعمال الmonopolar فى المناظير مليان مشاكل  و لازم تحت ظروف معينه و فى حاجات معينه  للاسف فيه abuse فى استعماله ربنا بيسترها و يعديها علشان الحالات مَش اكتر.

1- (figure 5) Diathermy burn

يعنى الإلكترونات دخلت جسم المريضه و نتيجه عدم وضع الأرضى صح … حرقت المريضه  خد بالك :
– غلطه مين ؟؟ غلطتك .. مافيش حاجه اسمها الفنى دى زى الفوطه المنسيه بالضبط  الفوطه بتبقى غلطتك انت مَش غلطه الممرضة  و فيه زمايلنا فى النيابه بسبب Diathermy Burns.
– حصل ليه ؟؟ : حطيت الأرضى بعيد عن مكان الشغل محطوط على Tibia  مَش محطوط صح على المريضه (Not Direct Contact) عقمت بسبرتو غرقت جلد الحاله و الأرضى.
– هيبقى فين ؟؟ الله اعلم  الفكره ان الألكترونات بتمشى فى الجسم عايزه اى معدن تخرج من خلاله  أشهر معدن : ترابيزه العمليات /حامل المحاليل/ديسكات رسم القلب…. (علشان كده مفروض تحط مشمع عازل على ترابيزه العمليات).
– بيتعالج ازاى ؟؟ فيه حالات بتبقى بسيطه و فيه حالات بتحتاج Graft و ليله كبيره  ربنا يسترها معانا جميعا .

2-Ramping (figure 6)

يعنى حضرتك بتجرب الدياثرمى فى ألهوا جوه بطن الحاله من غير ما تلمس tissue الإلكترونات بتنطلق بعشوائية والله اعلم هتروح فين .

3- Direct coupling :
فيه كام معنى على حسب ما بتقرا فى انهى كتاب كلام European certification

انه ٣ حاجات :

• Coupling of the same instrument :
  You are using the instrument in very acute angel , so that the metal part away from the tip touches e.g, intestine while the tip is on the target organ
• Coupling of other instrument : (Figure7)
  You are using monopolar by an instrument , inadvertently touched the metal part of another Instrument touching e.g, intestine mostly away of vision of laparoscope.

(ده السيناريو اللى حصل فى حالات اكتشف فيها Thermal Intestinal Injury بعد اسبوع و ما حدش عارف المشكله فين )

-Insulation failure : (some authors put it separately)(figure8)

The black insulator of the instrument has minor defects releasing electrons , mostly away from vision of laparoscopy

(علشان كده لازم العزل بتاع الاَلات يتراجع كل شويه )

4-Capacitative coupling :
بدون دخول فى تفاصيل معقده … وجود موصل وسط جزء غير موصل .. يطلع طاقه ..

بيحصل امتى : حالتين

-Hybrid ports ; old fashioned ports mosaic plastic / metal .. was catastrophic so withdrawn
-Single port techniques when using monopolar : must be very cautious

5-Thermal injuries :
– ايه السبب ؟ رقم ٢ او ٣ او ٤
– يبان امتى ؟؟ من ٧-١٠ ايّام مَش قبل كده
– بيبان ازاى ؟؟
– Repeated vomiting in a very short period with distention with free fluid in the abdomen

– لو أهل المريضه كلموك بعد اسبوع من العمليه و بيقولو رجعت من الصبح ١٠ مرات و بطنها منفوخة شوفها فورا لو لقيت بطنها منفوخة و فيها Free fluid افتح الحاله فورا قبل ما تدخل فى Septicemia  وتندم و للاسف ده سيناريو مشهور

طب ازاى أمنع المشاكل دى كلها ؟؟!!

• Use bipolar whenever possible.
•  if to use monopolar :
  – limit use to cutting tissue , if coagulation use cutting mode (but of course bipolar is better).
  – Recommended setting Cutting 60-70 coagulation spray 30-35.
  -INTERMITTENT activation.

ما ينفعش تييييييييييييييييييييييييييييييييييييت اعرف انك كده بتزود ال Thermal Spread مفروض التيييت ما تزدش عن ٥ ثوانى و كرر تانى مافيش مشاكل  بس بلاش الدوسه المتصله.

• Inspect insulation
• Don’t touch other instruments
• Avoid ramping