ناخد بالنا من :
مع احترامى لكافه الاّراء لو مَش عارف Alternatives يبقى ما ينفعش تستعمل الـ Veress او تشتغل مناظير بجد ليه ؟؟ علشان الحالات اللى مَش نافع تدخل بالـ Veress من الـ umbilicus هتعمل حاجه من تلاته :
- تدخل بالعافيه و تعمل كوارث .
- او تطلع خالص و تقول failed entry ،و الله اعلم الحاله هتعمل ايه بعد كده.
- او تفتح الحاله من غير ما تاخد فرصتها فى المنظار.
امتى احتاج للـ Alternatives
Failed 3 Veress attempts (some say 2).
Midline incisions.
Para Umbilical hernia.
Many horizontal incisions(e.g previous 4 CS).
Suspected para umbilical adhesions.
Large sized uterus or pelvic mass.
THESE ARE INDICATIONS of ALTERNATIVES NOT CONTRAINDICATIINS for LAPAROSCOPY.
طب ايه هم Alternatives
3 Veress in other area than umbilicus :
- Palmer’s point
- Jain point
- Lee Huang point
3 non Veress in the umbilicus ;
- Direct trocar entry
- Open laparoscopy
- Visual entry
PALMAR POINT
دى تعتبر البديل الأشهر … انا رايى لاااااااااازم نعرفها كويس (علي الاقل) ..ناخد بالنا من :
١- مكانها فين ؟؟
Left Midclavicular line two fingers below the costal margin
٢- ليه المكان ده ؟؟
مفروض انه اقل مكان فى البطن فيه ألتصاقات …
٣- طب اخاف من ايه هنا ؟؟ و ازاى ما أعملش مشاكل ؟؟
Spleen : injury if splenomegally : Do US before
Stomach : insuflation : insert Ryle tube
لو ما ركبتش Ryle و دخلت فى الstomach ده اسمه Negligence
٤- تتعمل ازاى ؟
– اركب Ryle (نقول تانى)
– ادخل بالVeress فى النقطه دى لحد ما احس 3 resistances اعمل ال test و انفخ.
5- طب البطن اتنفخت اعمل ايه دلوقتى ؟؟
على حسب خطتك ايه فى الحاله :
– هتستعملها طول الحاله .. زى TLH for huge uterus … يبقى ادخل port 10 mm من الاول و كمل .
– لو انت داخل منها علشان خايف من umbilical adhesions الاحسن ادخل ب عدسه ٥ مِم من port 5 mm و بص على الumbilicus من جوه.
-No adhesions : under vision insert 10 mm trocar then shift camera with 10 mm laparoscope to umbilical port close it (or better leave it to use afterwards if needed) .
-Adhesions : adheseolysis then do as above.
-Paraumbilical hernia with contents inside : pull the contents till become empty then enter within the sac under vision Should be properly repaired at the end.
6- اقفلها facial ولا عادى ؟ زى ما قلنا قبل كده
10 mm should be facially closed
5 mm no need
DIRECT TROCAR ENTRY
يعني ادخل بالـ 10 mm trocar من غير ما انفخ قبلها !! هو ينفع ؟؟ طبعا ينفع و لكن لكن لكن لكن :
- ما تعملش كده فى اول تعليمك لازم تعمل عدد كبييير من الVeress قبل ما تستعمل الأسلوب ده.
- أرفع البطن أقصى حاجه و اول ما تعدى الtwo resistances شيل السلاح علطول.
- ادخل بص بالكاميرا أتأكد انك جوه البطن و بعدها وصل الغاز.
- فيه دراسات كتيير اتعملت أكدت سلامه الأسلوب ده مافيش فرق فى الإصابات (Evidence level A) .
- مَش منتشر الأسلوب ده بين دكاتره النسااكتر وسط الجراحين .
- أسرع وسيله لنفخ البطنلأنك بتنفخ من 10 mm trocar مَش من الVeress .
It is alternative to Veress , but not in cases of suspected adhesions
OPEN LAPAROSCOPY(Hasson technique)
يعنى افتح umbilicus جراحيا ١سم و ادخل الtrocar من غير نفخ,بعد ما أكون اتاكدت ان مافيش Adhesions
طب خد بالك من الآتى :
– هندخل suprabilical or infraumbilical ليه ؟ انت هدفك تفتح umbilical cicatrium بصوره anatomical بعكس ألطريقه التقليدية لحد ما توصل جوه البطن تتاكد ان مافيش adhesions تدخل الـ trocar من غير سلاح و انفخ .
– الدراسات اثبتت ان مالهاش اى ميزه عن الVeress … مع ان الجراحين لهم راى تانى … بس دراسات النسا اثبتت بوضوح انها ما تمنعش injury …انت ممكن تشوف الinjury بس مَش هتمنع ..(Evidence level A )
JAIN POINT
– مكانها فين ؟
Midclavicular line opposite the umbilicus
– ليه المكان ده ؟
باعتبار ان النقطه دى اقل نقطه فى البطن فيها ألتصاقات
– بتتعمل ازاي ؟
تنفخ و تدخل تبص على الumbilicus
No adhesions : entry by trocar 10 m (under vision) in the umbilicus & shift camera to umbilicus & use Jain point as 2ry port Adhesions : adheseolysis then do as above
– لسه مافيش دراسات كافيه علشان نحكم عليها
VISUAL ENTRY (eg, visiport)
Transparent trocar The laparoscope inside Proceed While seeing the layers layer by layer -not supported by studies You may see not prevent the injury
LEE HUANG POINT
- مكانها فين ؟
Midway between umbilicus & xiphisternum
– بتتعمل ازاي ؟
نفس كلام ال JAIN point
– ممكن كمان تستخدم لما الرحم يبقى كبير و هتعمل TLH … تطلع فوق علشان تحافظ على التكبير المطلوب
No sufficient studies But initial results are very promising
Figure 6 is very useful :
U : umbilical
L : left
R : Right
S : suprapubic
P : Palmar point
J :Jain point /ipsilateral
L H : Lee Huang point
